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中国保险监督管理委员会


关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
保监发〔2005〕95号

各保监局、各寿险公司、各健康保险公司、中华联合财产保险公司：

　　近年来，保险业与各级政府合作，利用自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以多种形式积极参与了部分地区的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，积累了一定经验，取得了一定成效。为了完善保险业参与“新农合”的试点工作，促进其健康持续发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）精神，提出如下意见：

　　一、充分认识保险业参与“新农合”试点工作的重要性

　　保险业参与“新农合”试点符合党中央、国务院关于“新农合”试点工作的精神，是对“新农合”制度运作机制的大胆探索和创新，国务院有关领导对此给予了高度肯定。保险业参与“新农合”试点，运用商业化方式，为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向。第一，有利于建立有效运作机制。可以形成政府主导，卫生部门、财政部门监督，保险公司经办的机制，各方责、权、利明确，相互制约。第二，有利于加强风险管控。保险公司将商业保险的风险管控技术运用到“新农合”中，对合作医疗各环节制定了严格的风险控制措施，可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险。第三，有利于降低政府成本。可以有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，节省社会资源，减轻政府财政负担。第四，有利于转变政府职能。保险业承担了具体经办工作，可以实现监督管理与具体经办的分离，有助于政府及相关部门从烦琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作，提高管理效能。

　　二、保险业参与“新农合”试点工作应遵循的基本原则

　　（一）自愿参与，市场运作。这是做好保险业参与“新农合”试点工作的前提。如同农民参加“新农合”要贯彻自愿原则一样，保险业参与“新农合”试点工作也应坚持自愿原则。政府自由选择经办保险公司，保险公司按照市场化方式，发挥专业优势，审慎经办，严格管理。

　　（二）因地制宜，分类指导。这是保险业参与“新农合”试点工作的客观要求。保险业参与“新农合”是一种机制创新，原则上应以委托管理模式为主，考虑到我国地域辽阔，各地社会、经济、文化条件差异很大，应当允许各地根据实际情况，采用不同的实现模式。

　　（三）依法合规，控制风险。这是保险业参与“新农合”试点工作的基础。保险业参与“新农合”试点工作，要符合国家发展“新农合”的基本方针政策，符合卫生、财政等行政部门的政策法规。保险公司参与“新农合”面临着诸多风险，应量力而行、稳妥试点、谨慎推广，并应根据不同的参与模式，采取切实有效的风险控制措施，实现农村合作医疗基金收支平衡，最大限度保障参合农民的根本利益。

　　（四）提高效率，加强服务。这是保险业参与“新农合”试点工作的重要条件。服务效率和服务质量是保险公司的优势和价值所在。保险公司只有发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率，改善服务质量，才能让农民满意，让政府放心。

　　（五）各方受益，持续发展。这是保险业参与“新农合”试点工作的根本保证。保险业参与“新农合”，牵涉到政府、卫生部门、财政部门、保险公司、医疗机构、农民等方方面面，只有各方都能受益，才能实现“新农合”的可持续发展。

　　三、采用委托管理为主的模式

　　保险业参与“新农合”，原则上应当按照“新农合”有关政策要求，采用委托管理模式提供经办服务。委托管理模式是指政府主办，保险公司只提供具体服务，不承担盈亏风险的“新农合”运作模式。在这种模式下，保险公司和政府签订委托管理合同，明确双方的权利义务。保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。

　　采用委托管理模式参与的经办保险公司应当严格履行委托管理合同，不负责农村合作医疗基金的投资运作，不得以任何形式承担基金的运行风险，不得以任何形式分享基金的运行收益。如果结算年度内基金出现节余，节余部分滚存下一年度基金账户；如果基金出现赤字，由当地政府予以弥补。

　　各地保险监管部门负责协调政府有关部门，并加强对保险公司分支机构参与“新农合”的指导和监管。各地保险监管部门要积极参与“新农合”相关政策协调。各经办保险公司应当加强与当地“新农合”管理委员会的联系，建立定期联系制度。

　　四、严格掌握保险业参与“新农合”的条件

　　参与“新农合”试点的保险公司应掌握以下条件：一是总公司同意试点，并提供支持；二是在试点地区设有分支机构；三是组织健全，内控严密，服务网络完善；四是社会信誉好、服务能力强；五是有较为完善的电脑信息系统；六是有足够的专业技术人员。

　　五、积极配合参与试点方案的设计

　　经办保险公司应当加强与试点地区的卫生、财政等部门沟通和协作，积极参与对当地农村人口结构、收入情况、消费行为、生活习惯、出生死亡情况、乡村卫生资源情况、疾病发生情况和治疗费用支出等情况的调查研究，在详细分析和论证基础上配合做好试点方案设计。保险公司应当对农村合作医疗基金收支情况进行动态预测，为完善保障方案提供支持。

　　六、提高保险公司服务质量和效率

　　经办保险公司应当不断提高服务能力，完善服务网点建设，改进业务操作流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时限，最大限度地为参合农民提供便利，提高参合农民的满意度。

　　经办保险公司应当充分发挥专管员队伍的服务优势，延伸服务领域，把事后理赔服务工作前移到医疗服务过程之中，为参合农民提供政策咨询和帮助，正确引导参合农民的医疗消费行为。

　　经办保险公司应当做好理赔服务的宣传工作，通过印发服务手册、服务告知书等多种形式，让参合农民了解医疗费用报销的有关程序和步骤；建立便捷有效的信息反馈途径，自觉接受有关部门和广大农民的监督；及时协助有关部门解决处理参合农民的信访投诉问题，不断提升服务质量和效率。

　　经办保险公司应当积极参与建立健全定点医疗机构管理办法，配合有关部门从严、择优确定农村合作医疗的定点医疗机构；建立农村合作医疗专管员制度，组建一支高素质的专管员队伍，加强对医疗费用的报销审核工作，同时强化对定点医疗机构医疗服务行为的监督，及时发现和反馈存在的风险问题，会同有关部门采取有效的风险控制措施。

　　七、实现信息资源共享

　　经办保险公司应和卫生等部门建立信息共享渠道、双方共同拥有、分享“新农合”有关数据和资料。保险公司提供经办农村合作医疗的各种数据、信息和资料，并定期向当地管理委员会提交理赔分析报告，提供动态信息查询；并主动向卫生部门了解当地疾病发生率、平均医疗费用、住院天数、诊疗次数等医疗服务信息。通过信息共享，加强有关部门的沟通和协作。

　　八、规范退出行为

　　经办保险公司和“新农合”管理委员会任何一方决定解除或终止委托管理合同，应当至少提前半年告知对方,双方有义务积极配合，认真做好善后和交接工作。

　　经办保险公司退出试点之前，应至少提前半年向当地保险监管部门报告。

二○○五年十月二十六日


辽宁省人大


辽宁省各级人民代表大会常务委员会评议工作条例
辽宁省人大


（1996年11月30日辽宁省第八届人民代表大会常务委员会第二十四次会议通过）

第一章 总则
第一条 为了加强对我省各级国家行政机关、审判机关、检察机关的监督，加强对各级人民代表大会选举和常务委员会任命的人员的监督，根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》、《辽宁省人民代表大会及其常务委员会监
督条例》等有关法律、法规的规定，并结合我省评议工作的实际，制定本条例。
第二条 评议是人民代表大会常务委员会监督政府、法院、检察院工作的一种形式，各级人民代表大会常务委员会可以根据本地的实际情况，运用评议形式，实行监督。
第三条 人民代表大会闭会期间，常务委员会可以组织代表和常务委员会组成人员，对本级人民政府及其所属部门、人民法院、人民检察院的工作进行评议，也可以对本级人民代表大会选举和常务委员会任命的人员进行述职评议。
第四条 评议工作在本级人民代表大会常务委员会领导下，由主任会议负责组织实施。人民代表大会的专门委员会、常务委员会的办事机构，可以作为评议工作的工作机构，也可以成立临时的评议工作机构，承担评议工作的具体事务。
第五条 评议工作应坚持依法办事、实事求是、民主公开、注重实效的原则。
第六条 各级国家行政机关、审判机关、检察机关和由人民代表大会选举和常务委员会任命的人员，必须接受代表和常务委员会组成人员的评议，认真听取批准意见，回答询问，改进工作。
第七条 参加评议的常务委员会组成人员和代表应做到：
（一）依法履行职责，严肃认真地参加评议活动；
（二）结合评议内容，学习法律、法规；
（三）深入调查研究，广泛了解情况，听取人民群众的意见和要求；
（四）依据法律、法规和事实进行评议，反映人民群众的意见和要求，提出建议、批评和意见。
第八条 本级有关国家机关和社会组织，应当为参加评议活动的常务委员会组成人员和代表执行职务提供必要的条件和服务。

第二章 评议的对象和内容
第九条 评议的对象：
（一）本级人民政府及其所属部门；
（二）本级人民法院、人民检察院；
（三）由本级人民代表大会选举和常务委员会任命的人员；
（四）设区的市的市人民政府派驻所辖区的机构。
第十条 每次评议的对象，由人民代表大会常务委员会根据每个时期的工作中心、执行法律情况和群众普遍关心的问题确定。评议对象确定后，由常务委员会办事机构通知被评议单位和被评议人员。
第十一条 评议的内容：
（一）遵守和执行宪法、法律、行政法规、地方性法规和国家方针、政策的情况；
（二）执行上级和本级人民代表大会及其常务委员会决议、决定的情况；
（三）完成工作任务，发挥职能作用的情况；
（四）办理本级人民代表大会代表提出的建议、批评和意见的情况；
（五）本行业本系统队伍建设情况；
（六）人民群众普遍关心和迫切需要解决的问题的处理情况；
（七）人民代表大会常务委员会或者主任会议认为需要评议的其他事项。
第十二条 接受述职评议的人员应报告遵守和执行宪 法、法律、行政法规、地方性法规和人民代表大会及其常务委员会决议、决定情况；依法履行职责，完成任务情况；勤政廉政，廉洁自律和抵制不正之风情况。

第三章 评议的方式和程序
第十三条 评议的准备工作：
（一）制定评议工作方案，确定评议的指导思想、对象、内容、时间、方法、步骤、原则、组织形式，提出要求；
（二）确定参加评议的人员；
（三）进行评议的动员和部署；
（四）组织参加评议的人员学习有关法律、法规。
第十四条 参加评议人员，采取调查、检查、视察等形式，广泛听取各方面意见，了解掌握情况，并形成评议发言材料或调查报告。
参加调查、检查、视察人员以常务委员会组成人员和本级代表为主，可吸收部分上级或下级代表和有关方面的专业人员参加。参加评议人员需查阅有关案卷或者资料，被评议机关或者部门应如实提供。
第十五条 评议对象应根据评议方案的要求，进行自检自查自纠，并形成汇报材料或者述职报告。
第十六条 评议的方式采取会议形式。参加评议的人民代表大会常务委员会组成人员和代表应到会发表意见，也可书面发言。评议时可以对一个部门或几个部门的工作进行评议，也可以对有关人员的述职进行评议。
对国家机关及其工作人员的工作评议和述职评议可以分别进行，也可以结合进行。
工作评议可以以代表为主，举行评议会进行，也可以在常务委员会会议上进行。评议可以采取上下配合，同步评议的办法进行。
述职评议，可以采取常务委员会会议形式进行评议，也可以组织常务委员会组成人员和代表进行评议。
第十七条 评议对象及其主管领导和所属单位负责人员应出席评议会议，可邀请有关领导人员或者部门负责人列席评议会议。
评议会议由本级人民代表大会常务委员会主任或副主任主持。
第十八条 评议会议的主要程序：
（一）评议对象汇报工作或进行述职；
（二）常务委员会组成人员和代表进行评议发言；
（三）评议会对被评议单位或述职人员提出整改要求。
第十九条 评议会议结束后十日内，本级人民代表大会常务委员会要将评议的意见，以书面形式转交给被评议单位和述职人员本人，同时应送交给有关机关和组织，作为考核、使用的依据。
被评议单位或述职人员应在评议会议结束后三十日内制定出整改方案，并报送人民代表大会常务委员会。
第二十条 在整改期间，本级人民代表大会常务委员会对评议对象的整改情况进行跟踪监督，督促评议意见的落实。
第二十一条 评议整改工作结束后，本级人民代表大会常务委员会应组织部分常务委员会组成人员和代表，对评议对象从以下几个方面进行验收检查；
（一）评议中提出的问题及案件的落实办理情况；
（二）评议对象改进工作情况；
（三）对违法违纪人员的处理情况；
（四）完善规章制度情况；
（五）整改结果得到代表满意和认可情况。
第二十二条 评议对象应当将整改情况向人民代表大会常务委员会提出书面报告，由主任会议审议后，印发给常务委员会组成人员和参加评议的代表或代表小组，并在常务委员会会议上听取和审议评议对象的整改情况的报告。

第四章 评议的处理
第二十三条 在评议工作结束后，对严格执法、政绩突出的部门或者个人，本级人民代表大会常务委员会可建议有关机关给予表彰，特别优秀的，可授予荣誉称号。
第二十四条 本级人民代表大会常务委员会或者多数代表对整改情况不满意的，可分别情况，要求限期整改，评议对象要作出书面检查报告。对整改不认真，交办的事项或者该办的案件拖着不办、该解决的问题不予以解决的，可依法提出询问、质询或者组织特定问题调查委员会进行调
查，并将调查结果，提请常务委员会会议审议，作出相应的决议。
第二十五条 评议中发现评议对象有谋取不正当利益，贪污贿赂、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊或者有其他违法行为。责成有关部门调查处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分，或者依法撤销其职务。

第五章 附则
第二十六条 乡、民族乡、镇、民族镇人民代表大会主席团组织代表对乡、民族乡、镇、民族镇人民政府工作、本级人民代表大会选举的工作人员和对县、区主管部门派驻乡、民族乡、镇、民族镇的基层单位以及人民法院设立的基层法庭进行评议，可以参照本条例。
第二十七条 本条例自公布之日起施行。



1996年11月30日